Formularz dla Osoby Wykonującej Zawód Medyczny

Informacje o pacjencie

Inicjały

Data urodzenia

Wiek

Płeć

Masa ciała (kg)

Wzrost (cm)

Informacje o działaniu niepożądanym

Data wystąpienia objawów

Opis objawów

Czy działanie niepożądane było ciężkie?

Tak Nie

Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji:

Zgon Zagrożenie życia Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności Inne

Wyniki odstawienia leku

Powrót do zdrowia bez trwałych następstw Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami W trakcie leczenia objawów Inne

Czy w trakcie przyjmowania leków była Pani w ciąży

Tak Nie

Jeśli tak który tydzień ciąży

Informacje o leku podejrzanym o spowodowanie działania niepożądanego

Nazwa leku

Dawkowanie

Droga podania

Data rozpoczęcia przyjmowania leku

Data zakończenia przyjmowania leku

Przyczyna stosowania leku

Informacje dodatkowe

Informacje o innych przyjmowanych lekach

Dane osoby zgłaszającej

Imię i Nazwisko

Specjalizacja

Adres miejsca wykonywania zawodu

Telefon

Fax

E-mail

Administratorem Twoich danych osobowych przetwarzanych w związku z przekazaniem zgłoszenia jest Polfarmex S.A. z siedzibą w Kutnie. Prosimy o zapoznanie się z treścią informacji o przetwarzaniu danych osobowych.

Zgłoś Działanie Niepożądane

Formularz dla Osoby Wykonującej Zawód Medyczny

Informacje o pacjencie

Informacje o działaniu niepożądanym

Informacje o leku podejrzanym o spowodowanie działania niepożądanego

Dane osoby zgłaszającej